政府信息公开

2025年，策勒县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》及自治区、地区、县法治政府建设工作部署，立足策勒县医疗保障工作实际，以“法治医保”建设为抓手，将依法行政贯穿医保基金监管、参保经办、待遇保障全过程，着力提升法治思维和依法行政能力，为全县医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、强化政治引领，筑牢法治建设根基。

（一）压实法治建设责任。坚持党对法治政府建设的全面领导，成立由局党组书记任组长的法治政府建设工作领导小组，将法治建设纳入年度重点工作和绩效考核体系。全年召开2次党组会议专题研究法治政府建设工作，形成“一把手”负总责、分管领导牵头抓、各股室协同落实的工作格局。

（二）深化法治思想学习。将习近平法治思想、宪法、民法典及《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规纳入党组理论学习中心组学习内容，全年开展专题学习6次、法治专题研讨2次。参加“法治讲堂逢九必讲”“活动，参训人次达20余人次；依托“法宣在线”“新疆干部网络学院”等平台开展线上学习，人均积分超6000分，学法考试参考率、优秀率均达100%，推动法治理念入脑入心。

（三）建强法治工作队伍。选拔2名医保业务能力的骨干组建法治工作专班，组织11名执法人员参加自治区行政执法资格培训及考核，实现执法人员100%持证上岗、亮证执法。全年参与重大决策论证、规范性文件审查、行政争议化解等工作2次，出具法律意见书2份，为依法行政提供专业支撑。

二、规范行政行为，提升依法行政水平

（一）健全决策机制。严格执行《重大行政决策程序暂行规定》，对医保政策调整、基金监管重大举措等事项，坚持公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的决策流程。

（二）规范行政执法行为。全面落实行政执法“三项制度”，制定《医保行政执法操作规范》。全年开展医保基金监管行政执法检查2次，检查定点医药机构31家（含13家医院、18家药店），办理行政处罚案件2起，追回医保基金271万元，行政处罚罚款2.0701万元，所有案件均做到事实清楚、证据确凿、程序合法、裁量适当。

（三）强化权力监督制约。通过县政务门户网站、微信公众号公开医保政策、基金收支、行政执法结果等信息2条，建立行政执法案卷评查机制，全年开展1次案卷评查，发现并整改问题3个，不断提升执法案卷规范化水平。

三、聚焦重点领域，筑牢基金安全法治防线

（一）深化基金监管法治化。构建“日常巡查+专项检查+智能监控+社会监督”四位一体监管体系，运用医保智能审核系统对定点医药机构诊疗行为进行24小时动态监控，精准锁定违规线索。建立与公安、检察、卫健、市场监管等部门的“两法衔接”机制，开展定点医药机构“红灰黑”三级信用管理，对18家诚信经营机构予以激励，对2家违规机构进行信用扣分，强化信用约束。

（二）推进参保经办规范化。依托公安、民政、乡村振兴等部门数据共享机制，建立全民参保数据库，实现困难群众参保动态清零，全年城乡居民医保参保人数达14.7537万人，职工医保参保人数达1.1097万人，特殊群体参保率保持100%。优化医保经办服务流程，推行“一窗受理、一站式服务”，36项医保政务服务事项实现“最多跑一次”，为老年人、残疾人等特殊群体提供全程服务，全年服务超80余人次。

（三）强化待遇保障法治化。严格执行医保待遇清单制度，规范门诊慢特病认定、异地就医结算等政策执行，政策范围内报销比例达85%；规范医疗救助流程，实现救助对象“一站式”结算，全年累计救助49人次，31人，救助金额达15.5万元，切实保障困难群众合法权益。

四、优化法治环境，提升公共服务效能

（一）精准开展普法宣传。围绕“4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日等节点，开展集中普法宣传活动6次。组织普法宣讲队伍深入9乡镇（街道），通过“巴扎日”宣讲解读等形式，普及医保法律法规和政策知识，发放宣传资料300份，解答群众咨询100余人次。在定点医药机构、政务服务中心设置普法宣传角18个，播放普法宣传片3部，营造全社会知法守法氛围。

（二）优化法治化营商环境。开展定点医药机构“法治体检”专项活动，针对药品集中带量采购、医保协议管理等政策开展专题培训3场，覆盖全县所有定点医药机构。推行包容审慎监管，对轻微违规且主动整改的2家医药机构不予处罚，引导机构合规经营。

（三）高效化解行政争议。建立医保领域矛盾纠纷多元化解机制，将普法融入信访接待、投诉处理全过程。全年受理群众投诉举报5件，办结5件，办结率100%；推行“以案释法”工作模式，既化解矛盾纠纷，又开展法治教育，实现“办理一案、教育一片”的效果。

五、存在的问题

（一）法治创新能力不足。法治宣传形式仍以传统方式为主，针对老年人、青少年等特殊群体的定制化普法产品较少，线上普法的互动性、趣味性有待提升。

（二）基层法治力量薄弱。乡镇医保服务站缺乏专职法治工作人员，部分基层经办人员法治素养和业务能力不足，难以满足群众日益增长的法治服务需求。

（三）执法监管精准度有待提升。医保基金监管智能化水平仍需加强，对部分隐蔽性强的欺诈骗保行为识别能力不足，行政执法与刑事司法衔接的效率有待进一步提高。

六、下一步工作计划

（一）深化法治思想引领。持续推进习近平法治思想学习宣传贯彻，健全常态化学习机制，开展执法人员法治轮训4次，提升干部职工运用法治思维和法治方式解决问题的能力。

（二）规范行政执法行为。完善医保行政执法裁量基准，推进执法全过程数字化记录，深化“智慧监管”建设，升级医保智能审核系统，提高违规行为识别精准度，筑牢基金安全法治防线。

（三）提升普法宣传实效。创新普法宣传形式，制作双语普法短视频、图文解读,开展特殊群体定制化普法活动2次。建立县、乡、村三级普法网络，培训基层普法骨干20余名，推动医保法治宣传向基层延伸。

（四）完善矛盾化解机制。进一步加强与司法部门的协作，健全行政争议预防和化解机制，提升行政复议、行政诉讼应对能力。畅通群众诉求表达渠道，实现医保领域矛盾纠纷高效、合法化解，持续提升群众满意度。

策勒县医疗保障局

2025年12月24日